“La pandèmia ens ha ajudat a fer una valoració de com ha de ser l’atenció primària”
Entrevista a Josefina Ribó Ribalta, directora del servei d’Atenció Primària de la Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla
Nascuda a Guissona (Segarra) i resident al barri marítim de Coma-ruga, la doctora Josefina Ribó Ribalta va estudiar medicina a la UB i a l’Hospital de Bellvitge i va passar a fer la residència com a metgessa de família i comunitària a l’Hospital de Santa Tecla de Tarragona el 2003. Tres anys més tard va començar a exercir la seva feina al Centre d’Assistència Primària (CAP) de Segur de Calafell, on va estar-hi 7 anys. Entre el 2012 i el 2013 va ser la coordinadora de l’Àrea Bàsica de Salut (ABS) de Calafell, posteriorment va passar a exercir aquesta tasca al CAP I del Vendrell i, des de l’octubre passat, és la directora de l’Atenció Primària de la Xarxa de Santa Tecla, que gestiona l’hospital del mateix nom a Tarragona i l’Hospital del Vendrell. A càrrec seu hi ha tots els equips mèdics dels ambulatoris de les 3 ABS del Baix Penedès (el Vendrell, Calafell i Baix Penedès Interior, amb seu a l’Arboç) i les 3 del Tarragonès (Torredembarra, Vila-seca i l’ABS Tarragona 4).
Com valora l’estat de l’atenció primària després d’uns mesos al càrrec de directora del servei a la Xarxa de Santa Tecla?
Aquest moment no és el millor moment per fer-ne una valoració perquè justament estàvem en un procés d’enfortiment i transformació de l’atenció primària amb un programa de la Generalitat de Catalunya i va arribar la pandèmia. Aquests dos últims anys han estat onades de Covid-19 que ens han canviat la manera de treballar organitzativament amb l’assistència i resolució de tot el tema del coronavirus i en els moments que baixaven les onades tornàvem a organitzar una mica els centre de primària. Estem en uns moments en què la pandèmia també ens ha ajudat a fer una valoració del que ha de ser i com volem que sigui l’atenció primària. Estàvem en un moment de fer canvis i d’adaptar-nos a les necessitats actuals de la població i la pandèmia ha fet també que tot això estigui en uns moments de revulsiu d’implantar una organització diferent i de començar un nou plantejament d’atenció primària.
Cap on creu que ha d’anar l’enfocament d’aquesta atenció, a nivell català?
Hem de fer un canvi de model i ara estem en aquest moment de transformació per veure com ens hem d’organitzar per donar sortida a tota la patologia que hi ha a nivell de la població. Estem parlant que en els pròxims 5 anys es calcula que un 20% dels professionals mèdics es jubilaran i no hi haurà recanvi. Llavors, hem de reorganitzar-nos de tal manera que cadascú, en els diferents rols que hi ha a l’atenció primària i les noves incorporacions que farem de rols en aquest nivell, focalitzi correctament quines són les necessitats o les cobertures sanitàries que pot donar, i anar redistribuint molt els fluxos de tota la demanda que hi ha de la població.
Quina és aquesta demanda?
A nivell de l’atenció primària hem incorporat psicòlegs per al programa del benestar emocional. També introduirem nutricionistes i hi ha tot un sistema de noves incorporacions de professionals en el pròxim any. Aquests nous rols dins l’atenció primària han d’ajudar que tinguem una organització sobretot basada en tres eixos: el control i seguiment del pacient crònic i la solució que s’ha de donar en aquest moment a la patologia i demanda agudes. L’altre és l’atenció domiciliària, les residències i el pacient més fràgil, el crònic complex… Són tres vessants que han d’estar molt ben organitzats i li ha de donar sortida cadascun dels professionals i rols que tindrem.
Hi haurà una falta de personal que ja estem notant ara, amb els professionals que busquen sortides en altres llocs d’Europa”
Per què no té substitut el 20% del personal que diu que es jubilarà d’aquí a 5 anys?
És per un tema de la previsió i plantejament que s’ha fet a nivell general. La formació d’un professional sanitari s’allarga 10 anys, entre la carrera universitària i els anys de formació interna com a resident, i aquesta formació és primordial i no es pot escurçar. Hi haurà una falta de personal que ja estem notant ara amb els professionals que busquen sortides a altres llocs d’Europa.
Pensava que aquesta problemàtica només es donava en les condicions de les infermeres…
No només; també es dona a nivell dels metges.
Aquest talent mèdic que marxa no es pot retenir?
Tot depèn de millors condicions laborals i econòmiques, esclar. Fa temps que estem avisant del que passa i esperem que els que en tenen coneixement busquin una solució. Al Baix Penedès, per exemple, a l’hora de cobrir les jubilacions i les baixes de personal mèdic que es puguin donar és molt complicat.
M’imagino que no deu ser fàcil donar l’atenció primària a una població com la d’aquesta comarca, amb un dels creixements demogràfics més alts del país…
És una qüestió que va controlant la Regió Sanitària, i el CatSalut va donant-hi resposta. Per exemple, un dels CAP on tenim més problemes d’espai és el de l’Arboç i a final d’aquest any començaran les obres del nou ambulatori per al Baix Penedès Interior.
De personal, entenc que en faria falta més…
És un problema que es dona a tot Catalunya i que en els propers anys ens trobarem a totes les entitats proveïdores de salut.
Per què els CAP s’han coŀlapsat tant en aquesta sisena onada de Covid-19, més que no pas a les cinc primeres?
Perquè aquesta onada provocada per la variant Òmicron ha fet uns índexs de contagis molt més alts que en les onades anteriors. Aquest augment de contagis que no ens esperàvem ha provocat molts més casos d’atenció a la primària, la primera via d’entrada al sistema sanitari. Hem tingut nivells d’atenció que no havíem vist en cap de les anteriors onades. Un dels factors que també ho expliquen, a més d’haver-hi més contagis, és que la majoria de les persones contagiades (per sort) presentaven una patologia lleu i tot el seu seguiment de valoració, fer proves i fer les baixes l’hem hagut de fer a la primària. Abans hi havia més casos moderats i greus que ja no passaven per nosaltres, sinó que anaven a l’hospital.
Pot donar-me algunes xifres del que ha estat l’atenció primària a la Xarxa de Santa Tecla?
Pendent de tenir les d’aquest gener del 2022, el desembre del 2021 vam atendre 64.240 visites; i del gener sí que tenim ja registrades les 39.221 proves diagnòstiques de Covid, de les quals 14.846 van donar positiu. Al Baix Penedès es desglossen entre les 7.667 proves al CAP I del Vendrell, amb 3.120 positius; 3.308 a l’ABS del Baix Penedès Interior, amb 1.417 positius; i les 4.270 proves a l’ABS de Calafell, amb 1.847 resultats positius.
A la sisena onada de Covid-19 hem tingut nivells d’atenció de casos a la primària que no havíem vist en cap de les onades anteriors”
A primera línia de l’atenció primària, nota de manera clara una certa baixada de la pandèmia?
Sí. Fa dues setmanes ja vam començar a notar una disminució de la pressió assistencial als centres. Han baixat força la quantitat de proves i el nivell de positius de Covid que comuniquem a Salut. També és veritat que hi va haver un moment de tal col·lapse que des de Sanitat es va demanar també a les farmàcies perquè notifiquessin els casos positius. Per tant, sí que hi pot haver un grup de casos que nosaltres no detectem, però que estan controlats perquè són les farmàcies les que els han entrat al sistema. Ara bé, tots saben que en el moment que notin algun canvi o no es trobin bé han de contactar amb el seu centre d’atenció primària. També hem notat una disminució en els cribratges de casos als centres educatius.
Hi ha hagut algun canvi substancial en la gestió de l’atenció primària per la Covid respecte d’abans de la pandèmia? Ho dic per casos mèdics lleus que potser ara no s’acosten a l’ambulatori o, el que és pitjor, gent que necessitava atenció més urgent i s’esperava a acudir-hi per por als contagis…
Hem passat per moltes onades. Des la primera, en què érem uns búnquers i la població estava confinada als seus domicilis i tota l’assistència era telemàtica, sobretot per a pacients de Covid, i hi va haver un retard en la detecció d’altres patologies; hi ha hagut baixades de contagis en què hem anat recuperant la presencialitat, durant els pics de les onades sempre hi ha hagut prioritzacions de la demanda aguda, les revisions dels infants acabats de néixer, controls de les embarassades i altres qüestions com les urgències que s’havien de fer sí o sí; però sí que és veritat que també hem hagut de parar el que es podia demorar una mica en el temps. També és veritat, però, que els moments de més incidència de la Covid han frenat que la població vingués als centres de primària. Nosaltres hem anat aprenent des de la primera onada, quan va ser un xoc per a tothom. No havíem patit mai una pandèmia però a la sisena onada, per exemple, ja teníem els centres organitzats de tal manera que les assistències al pacient Covid estaven molt ben distribuïdes. La majoria s’han fet en punts externs perquè aquests pacients no haguessin d’entrar als centres, on hem pogut continuar mantenint les visites presencials per a tothom que ens les ha soŀlicitat i fer els controls de patologies que calia fer. Ara bé, tot i que anem aprenent, el 100% de coneixement del que vindrà no el tenim.
No hi ha res segur…
Com que és una cosa molt variant, provoca una sensació de no saber cap on anem. L’evidència que tenim és molt canviant i aleshores, a mesura que es van sabent més coses a nivell científic, van sortint els nous criteris sanitaris.
Com s’imagina el model d’atenció primària en un futur més o menys immediat? Serà un entremig del que era abans i el que ha estat en els moments més durs de la pandèmia? Ho dic per aquells pacients que ja hi acudien amb un mal de cap lleuger i, a l’inrevés: gent en estat més greu que no hi anava tot i necessitar assistència…
Hi ha temàtiques que han evolucionat molt ràpidament, sobretot l’atenció via telefònica i telemàtica i el fet, per exemple, que quan necessitaves una recepta havies d’anar al CAP i ara no. Sí que hi ha una bretxa social de la gent més gran que no hi té tant d’accés i la qual hem de cuidar i els hem de donar el que necessitin per seguir mantenint els controls sanitaris, però sí que també hi ha una gran part de la població que s’ha activat La Meva Salut, es descarrega els informes, pot entrar a veure les seves proves i coses que ja hi havia abans, però per la qual s’ha produït un canvi molt gran. Hi ha una bona part de la feina burocràtica que fèiem els centres d’atenció primària i que no tenim.
L’atenció telemàtica ha vingut per quedar-se, però la base de l’assistència primària és veure el pacient malalt i assistir-lo i, per tant, es tornarà a una major presencialitat als ambulatoris. Si no és així, se’ns escaparan coses a nivell diagnòstic”
Per tant, entenc que aquest canvi tecnològic ha vingut per quedar-se; però es tornarà a una major presencialitat als ambulatoris que ara?
I tant! La base de l’assistència primària és sobretot veure el pacient malalt i l’assistència a aquest pacient i, per tant, es tornarà a una major presencialitat. Si no és així, se’ns escaparan coses a nivell diagnòstic. La nostra visita estrella és la presencial, on has de donar l’atenció, fer la valoració i donar tots els consells a la persona malalta. Aquesta és la part que hem de curar més, però dins de l’assistència també hi haurà una part que ens vindrà lògicament pels canvis que s’han produït i que ja anàvem cap allà, que és tota la part administrativa i burocràtica. Això d’aquí ha de sortir de la consulta, això ha de ser telemàtic, això per via telefònica… I hem de mantenir de manera molt curosa a dins de les consultes tot el que és la part presencial.
Està garantit que serà així?
Sí, sí! Una aposta des de la direcció i dels departaments sanitaris és anar a aconseguir mantenir una atenció assistencial correcte de la població.
A nivell personal i com a professional de la medicina, quin balanç fa d’aquests gairebé dos anys de pandèmia?
Hi ha hagut moments durs, amb la incertesa del que passarà, de no saber si estaves fent les coses correctament i als inicis, quan no sabíem el comportament del virus; i també per a companys nostres que han patit la infecció i alguns dels quals malauradament han mort. Com a moments molt positius em quedo amb la unió i el treball en grup en els equips d’atenció primària.
Això es queda? Ho dic perquè la societat va passar d’aplaudir diàriament als sanitaris a protagonitzar alguns incidents quan s’han relaxat les mesures dures…
Crec que ha faltat una mica explicar com estàvem els centres d’atenció primària. A la primera onada de la pandèmia hi havia lògicament un suport social, però després no és que quan acabi una onada tot torni a ser com abans. És com a partir d’ara, quan necessitarem mantenir els circuits diferenciats: el del pacient crònic, el de pacient Covid i el de la resta de pacients. Aquestes transicions que hem hagut de fer donava la sensació que avui obrim portes i l’endemà el CAP ha d’estar al 100% de com estava abans; doncs, no! Encara hi ha d’haver molt de seguiment del pacient Covid i cal reintroduir tot el que durant la pandèmia no s’ha fet. Aleshores, aquesta immediatesa que tothom esperava no hi serà perquè, esclar, estem parlant també d’un període de dos anys. Moltes coses necessitaran el seu temps.
Cada vegada que passa una pandèmia ens trobem amb períodes en què els professionals pateixen un nivell d’estrès laboral molt gran i no s’acaba amb el final de la pandèmia, sinó que disminueix”
Vostè parlava d’incorporar nous serveis com els de psicòlegs i altres tipus de professionals…
És clar. I, a més, cada vegada que passa una pandèmia ens trobem amb períodes en què els professionals pateixen un nivell d’estrès laboral molt gran i no s’acaba amb el final de la pandèmia, sinó que disminueix. Hi ha una pressió assistencial molt gran i crec que ha faltat explicar més a la població de que el retorn al màxim de normalitat que teníem abans passa per aprendre a organitzar-nos i a conviure amb els dos sistemes: el de la Covid i les seves vacunacions, perquè el continuarem tenint i haurem de continuar pendents de com el virus va fent les seves fluctuacions i les seves variants, i la nova assistència. Per tant, aquest moment és molt important que ens organitzem bé i que la població també pugui entendre el que estem fent. I una altra de les coses positives que parlàvem a nivell dels equips és que hem tingut molt de suport quan algú ha estat malalt. És un valor intern nostre molt gran perquè ha demostrat la companyonia i el fet de saber treballar en equip. Sobretot vull destacar, per exemple, l’empoderament que ha agafat el personal d’infermeria en el control del pacient.
S’ha vist que les infermeres eren més professionals del que es podia pensar?
S’ha visibilitzat molt més el seu potencial. Els equips d’atenció primària són múltiples, amb administratius clínics, infermeres, metges i tot el personal que té a veure amb el treball social, psicòlogues del benestar… Per tant, quan es demana hora al centre de primària no hem de pensar només amb el personal mèdic, si no qui pot solucionar el nostre problema. Amb la nova organització que implantarem, com hem vist, hi haurà moltes coses per les quals el personal d’infermeria tenen la capacitat de resoldre. Això és molt important per afrontar tot el futur de l’atenció primària.
Sembla que potser haurem de conviure amb el coronavirus de la Covid-19 molt de temps. Pensa, per exemple, que hi pugui haver una setena onada de les dimensions de la sisena amb la variant òmicron?
No ho sabem, perquè és una cosa nova, tot i que crec que quan hi ha coses d’aquestes les hem d’agafar com una oportunitat. A nivell de l’atenció primària, ja estàvem en un procés de transformació en què vèiem que no oferíem una bona assistència i hi havia d’haver un canvi, la pandèmia ho ha precipitat tot i el que hem de fer (i jo soc, sobretot, una gran defensora del valor que té l’atenció primària com a porta d’entrada de la població al sistema sanitari) és anar-nos adaptant depenent del que vingui. Això sí, sempre amb una visió al final de que realment hem de donar la millor assistència i anar distribuint la població dins del mateix sistema sanitari.
